Препарат «штурмовой» терапии. Побочные действия Преднизолона. Побочные эффекты, осложнения пульс-терапии
09 Июня в 18:33 4341 0
Альтернирующая терапия ГК — метод лечения, заключающийся в назначении ГК короткого действия без выраженной минералокортикоидной активности (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) однократно утром (около 8 ч) каждые 48 ч. Целью альтернирующей терапии является уменьшение выраженности побочных эффектов ГК при сохранении терапевтической эффективности.
Эффективность лечения обусловлена введением в организм смеси кислорода и низких концентраций озона, что приводит к тому, что кровь начинает поглощать более высокие уровни кислорода. Основным механизмом является активация лишнего гематокрита эритроцитов, что приводит к тому, что эритроциты не только начинают переносить в 2 раза больше кислорода, но также способны деформироваться гораздо больше и проникать в суженные кровеносные сосуды из-за патологических процессов, которые не были достигнуты до озонотерапии.
Из-за этого кислород дается только тем органам, которые для него были особенно неадекватными. Озонотерапия увеличивает подачу кислорода в клетки, увеличивает эти энергии, заставляя клетки функционировать более интенсивно, чем в молодом теле. В результате стресс тела уменьшается, человек чувствует себя намного лучше, появляются силы, желание работать, нормализует сон, аппетит, слабость, развивается чувство жара, улучшается настроение.
Полагают, что возможность альтернирующей терапии ГК должна обсуждаться у всех больных, которым планируется длительное лечение ГК (более нескольких недель). Показано, что альтернирующий режим в начале болезни может быть успешно применен при язвенном колите, хронических дерматозах, миастении гравис, бронхиальной астме (J. B. Tyrrel и J. D. Baxter, 1987). Однако при системных ревматических заболеваниях такая тактика лечения, как правило, неэффективна.
Из-за этого озонотерапия эффективно лечит заболевания, связанные с повреждением сосудов, проблемами кровообращения и дефицитом кислорода, такими как ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярный и склероз головного мозга, мигрень, высокое кровяное давление, недостаточность плаценты и т.д.
Пиковый эффект достигается за счет использования озона при лечении язв, не связанных с ногами, ожогов, судорог и кисок. Используя озон, хорошие результаты получены при лечении гинекологических, урологических заболеваний. Особенностью озонотерапии является то, что ее можно использовать отдельно или в сочетании с другими лекарственными средствами или лекарственными средствами, которые повышают эффективность озона при лечении заболеваний и позволяют использовать их в более низких дозах. Незаменимая озонотерапия возникает, когда другие терапевтические методы невозможны или если организм не переносит или не устойчив к нему.
Основанием для разработки этого метода лечения явилось предположение о том, что противовоспалительное действие ГК длится дольше, чем нежелательные метаболические эффекты. Поэтому может существовать такой ритм приема ГК, при котором в перерыве между приемами препаратов сохраняется их противовоспалительное действие, но уменьшается риск развития побочных эффектов. Предполагается также, что интермиттирующее назначение ГК задает определенный ритм колебаний уровня кортикостероидов в крови, стимулирующий нормальный диульнарный цикл, что и может позволить предотвратить развитие синдрома Кушинга и супрессию гипоталамо-гипофизарной оси.
В этой таблице показана эффективность некоторых заболеваний при озонотерапии. Каков эффект лечения инфекции герпеса озонотерапией и почему? Вирус герпеса вызывает сыпь только в случае ослабления иммунитета организма, поэтому основной эффект достигается за счет укрепления общего сопротивления организма, которое заставляет болезнь уменьшаться, ослабляться и иногда полностью исчезать. Частично эта терапия также разрушает сам вирус, поэтому особенно хороший эффект достигается, если болезнь усугубляется озонотерапией.
Головные боли, мигрень и озоновая терапия. В исследовании участвовали 5 пациентов с тяжелой рецидивирующей и постоянной головной болью. Эти головные боли были устойчивы к антимигневым препаратам, включая триптаны. Этих пациентов лечили озонотерапией путем аутогемотерапии. Во время этой процедуры стерильный контейнер, содержащий антикоагулянт, берут из крови пациента, он насыщается смесью озонового газа и вводится обратно в локоть вену пациента. Анализируя результаты, было обращено внимание на эффект анальгезии, количество дней временной болезни из-за головных болей, частоту головной боли и интенсивность боли, измеренную по шкале боли.
Однако не исключается, что уменьшение выраженности побочных эффектов при альтернирующем приеме ГК связано только со снижением общей дозы препарата, что определяется особенностями биодоступности ГК. Действительно, имеются данные о том, что при пероральном приеме биодоступность преднизолона ниже при назначении суточной дозы в один прием, чем в несколько приемов. В то же время только с этой точки зрения трудно объяснить уменьшение числа побочных эффектов при сохраняющейся эффективности этого варианта ГК-терапии. Использование ГК короткого действия и 48-часовой интервал между приемом препаратов не является эмпирическим. Имеются данные о том, что 36-, 24- и 12-часовой интервалы ассоциируются с супрессией надпочечников, а 72-часовой интервал снижает терапевтическую эффективность ГК.
Оценка проводилась три раза: до озонотерапии, после озонотерапии и 64, 6 ± 36, 8 месяца. Результаты: эпизоды головной боли имели значительное снижение головной боли в течение первых 6 месяцев после лечения от 80 до 0, через 6 месяцев. Заключение: после озонотерапии количество эпизодов головной боли и тяжесть боли уменьшились. Этот метод лечения эффективен и заслуживает дальнейших исследований.
При работе с лицом вы должны увидеть степень повреждения. Возможно, достаточно только озонового крема. В более сложных случаях вам нужно вводить в кожу озонокислородную смесь. Не последнюю роль играет обучение тому, как ухаживать за кожей. Терапия действительно эффективна и не вредна.
Установлено, что альтернирующий режим ГК-терапии в определенной степени снижает выраженность клинических проявлений синдрома Кушинга (некоторые соматические и психотические реакции, артериальная гипертензия, задержка роста у детей, повышение чувствительности к инфекции и др.) и в меньшей степени подавляет функцию надпочечников. Положительные свойства альтернирующей терапии проявляются только при длительном лечении ГК. Поэтому ее не следует назначать больным, у которых планируется кратковременное использование этих препаратов, а также в начальной стадии лечения или в период обострения заболевания.
Несколько противопоказаний: возможность уменьшения или полного отказа от приема лекарств. Побочные эффекты на органы, особенно печень и почки, на которые распространяются все без исключения лекарства. профилактических и омолаживающих эффектов.
- Отсутствие побочного эффекта, отличная толерантность.
- Длительный период восстановления после курса лечения.
- Тератогенные эффекты на плод не оказывают.
Печеночная функция восстанавливается после озонотерапии. Состояние всех пациентов значительно улучшилось, функция печени восстановилась или значительно улучшилась. Вирусный гепатит является одной из самых важных проблем в области здравоохранения в мире. Основная проблема для возбудителей этого заболевания заключается в том, что они паразитируют внутри печени и что они недоступны как для противовирусных, так и для других лекарств. В течение месяцев или даже лет гепатит может быть бессимптомным, и пациент даже не осознает свою болезнь, как внезапно, когда его состояние ухудшается, пациент осознает, что он уже страдает хроническим воспалением печени или даже циррозом печени, что может привести к раку печени.
Необходимо иметь в виду, что альтернирующий режим не во всех случаях позволяет предотвратить развитие синдрома Кушинга или подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Кроме того, у многих больных проведение альтернирующей терапии затруднено из-за ухудшения самочувствия больных в день приема низкой дозы ГК. Ниже представлена одна из возможных схем перехода на альтернирующий прием ГК (по T. W. Behrens и J. S. Goodwin, 1989).
Вирусный гепатит трудно лечить. Для самых современных инструментов требуются месяцы. Лечение осложняется, потому что пациенту трудно терпеть лечение, и само лечение дорого. Использование озонотерапии помогает решить эту проблему. Это лечение клинически эффективно и значительно дешевле.
Суть этой обработки заключается в том, что озоно-кислородная смесь после введения ее в организм человека образует биологически активные вещества - озониды. Озон вызывает окисление вируса, ухудшая его способность проникать в клетки печени и лишает его способности питаться и размножаться, в результате чего вирус умирает. В случае, если вирус скрыт в клетке, озон создает условия, которые увеличивают активность самой клетки, и сама она может нейтрализовать и в конечном итоге уничтожить вирус. В этом уникальном действии нет лекарств.
|
ПРЕДНИЗОЛОН, мг |
ПРЕДНИЗОЛОН, мг |
||
|
|
|
Пульс-терапия
В начале 70-х годов появились сообщения о возможности подавления отторжения почечного трансплантата путем внутривенного введения больным очень больших доз ("мегадоз") метилпреднизолона (P. R. F. Bell и соавт., 1971; N. J. Federska и соавт., 1972). Этот метод получил название пульс-терапии. Хотя четкого определения этого термина до сих пор не существует, под ним обычно подразумевают быстрое (в течение 30-60 мин.) внутривенное введение больших доз ГК (около 1 г) 1 раз в день на протяжении 3 сут. Наиболее часто при проведении пульс-терапии используют метилпреднизолон в виде раствора гемисукцината натрия (Е. Л. Насонов и соавт., 1994).При изучении фармакокинетики было обнаружено, что уровень метилпреднизолона в плазме при внутривенном введении в течение 1 ч достигает максимума и быстро снижается в последующие 6-7 ч. Через 4 дня в периферической крови обнаруживаются только следовые количества активного метилпреднизолона, явно недостаточные для депо-эффектов. Однако при изучении метаболизма меченного изотопами метилпреднизолона было показано, что последний очень активно накапливается в различных тканях, особенно эритроцитах, некоторых висцеральных тканях и головном мозге. При этом на основании некоторых косвенных данных было высказано предположение, что метилпреднизолон обладает способностью в большей степени депонироваться в воспаленных, чем в нормальных тканях. Эти фармакологические свойства метилпреднизолона, а также минимальная минералокортикоидная активность позволяют рассматривать его как средство выбора при проведении пульс-терапии (I. Williams, 1984).
Кроме того, озонотерапия улучшает свойства крови - она насыщена кислородом, циркулирует лучше, эритроциты становятся менее вязкими и более способны к деформации, что приводит к более активному проникновению всех органов и новых капилляров. В то же время озонотерапия, увеличивая энергетический потенциал иммунной системы организма, нормализует антивирусный иммунитет. Метод озонотерапии прост в использовании и не имеет побочных эффектов и осложнений. Уже после первой процедуры пациенты показывают общее улучшение своего самочувствия, постепенно возвращая лабораторные анализы к нормальным значениям.
Первое сообщение о пульс-терапии при ревматических болезнях обычно приписывают E. S. Cathcart и соавт., которые в 1976 г. использовали этот метод при волчаночном нефрите. Основанием для проведения пульс-терапии явилось сходство морфологических изменений в почках у больного волчаночным нефритом с картиной, наблюдаемой при отторжении почечного трансплантата. Это позволило авторам применить для лечения волчаночного нефрита протокол, ранее разработанный для больных с острым отторжением трансплантата, то есть пульс-терапию ГК.
Основным методом лечения является следующее: пациент получает небольшое количество крови в специальном стерильном пластиковом контейнере, который является дополнительной озонокислородной смесью при строго определенной дозе. Кровь сразу меняет цвет: она становится ярко-красной от темной характерной гипоксии. Озон-насыщенная кровь возвращается в вену. Пациент чувствует себя лучше: спать спокойно, возвращаться на работу и уменьшать усталость.
Продолжительность лечения составляет 1-2 месяца. Повторные процедуры рекомендуются через 4-6 месяцев. Предварительные демонстрации озонотерапии. Материалы международной конференции по теме озонотерапии. Озонотерапия при лечении цереброваскулярных аномалий в пожилом возрасте.
Показания к проведению пульс-терапии суммированы в таблице. Необходимо подчеркнуть, что у больных с наиболее тяжелыми формами ревматических болезней, такими, как волчаночный нефрит, ЦНС-люпус, ревматоидный васкулит, системные некротизирующие васкулиты, пульс-терапия ГК обязательно должна сочетаться с активной цитотоксической терапией, в первую очередь ЦФ, так как только комбинированное лечение позволяет реально улучшить прогноз заболевания (С. К. Соловьев и соавт., 1985).
Ишемия головного мозга и гипометаболизм лечится озонотерапией. Было показано, что в мозге перед озонотерапией и после фотонного излучения компьютерной томографией и позитронно-эмиссионной томографией озонотерапия значительно улучшает мозговую перфузию и обмен веществ, что улучшает клиническое выражение заболевания и активности мозга. Заключение. Это исследование дополняет нашу предыдущую работу о влиянии озонотерапии на кровообращение и метаболизм мозга, что говорит о том, что озонотерапия полезна для ишемии и гипометаболических синдромов головного мозга, таких как ишемический инсульт или ишемическая энцефалопатия.
Показания к проведению пульс-терапии в ревматологии (по J. G. Hardin и G. L. Longenecker, 1992)
|
Заболевание |
Примечание |
|
СКВ без поражения почек |
Эффективный метод купирования большинства внепочечных проявлений: лихорадка, артралгии, серозит, миозит; гематологические нарушения, поражение ЦНС |
|
Волчаночный нефрит |
При сочетании с другими методами лечения (ЦФ) |
|
Васкулиты |
При сочетании с другими методами лечения (цитостатики) |
|
При опасных для жизни осложнениях; снижает частоту развития кальциноза при ювенильном дерматиомиозите |
|
|
Ревматоидный васкулит (в сочетании с цитостатиками) острое активное воспаление суставов |
|
|
Анкилозирующий спондилит |
Тяжелое рефрактерное воспаление (S. Yoshida и соавт., 1993) |
|
"Замороженное" плечо |
Быстрое купирование процесса; часто (C. R. Morris и соавт., 1994) полное исчезновение симптомов после введения 1 г метилпреднизолона |
Предварительные результаты свидетельствуют также о том, что повторные процедуры пульс-терапии (1-3 дня в месяц) являются возможной альтернативой назначению цитостатиков. Ряд авторов наблюдали развитие на фоне пульс-терапии ремиссии у детей с ДМ без поддерживающего лечения ГК (R. M. Laxer и соавт., 1987). Однако, по данным большинства исследователей, при ПМ/ДМ у взрослых пульс-терапия дает лишь кратковременный эффект, а у больных, резистентных к стандартным дозам ГК, вообще неэффективна (C. V. Oddis и T. A. Medsger, 1988). Тем не менее иногда введение сверхвысоких доз стероидов позволяет в дальнейшем вести больных на более низких дозах ГК.
Недавно появились предварительные сообщения о высокой эффективности у больных резистентной тромбоцитопенической пурпурой пульс-терапии дексаметазоном (J. C. Andersen, 1994).
При рефрактерном РА пульс-терапия, как правило, позволяет достигнуть быстрого, но достаточно кратковременного подавления активности суставного процесса (M. R. Liebling, 1993; T. Danao и A. M. Segal, 1990). По данным M. Radia и D. E. Furst (1987), существенно не различается краткосрочный эффект при введении больным высоких (1000 мг внутривенно) или средних (320 мг внутривенно или внутримышечно) доз метилпреднизолона. Имеются данные о том, что проведение пульс-терапии в начале лечения препаратами золота позволяет существенно улучшить непосредственные результаты кризотерапии (в течение первых 6 мес.) и снизить выраженность инвалидизации в более отдаленные периоды болезни (38 мес. (M. Heytman и соавт., 1994).
Одним из преимуществ пульс-терапии является относительно низкая частота побочных реакций, а также возможность в дальнейшем использовать более низкие дозы ГКС для поддерживающей терапии. Тем не менее на фоне пульс-терапии зарегистрирован ряд характерных побочных эффектов, перечень которых представлен ниже:
1. ЧАСТЫЕ:
- гиперемия лица
- изменение вкусовых ощущений
- транзиторная артериальная гипертензия
- транзиторная гипергликемия
- невоспалительный артрит, артралгии
- миалгии
- сердцебиение
- транзиторная задержка жидкости
- остеонекроз
- некупирующаяся икота
- анафилактические реакции, коллапс
- неврологические расстройства (судороги, галлюцинации, головные боли, тошнота)
- диссеминация инфекции
- внезапная смерть (связана с развитием аритмий на фоне электролитных нарушений).
Пульс-терапия
… внутривенное введение сверхвысоких, ударных доз глюкокортикостероидных гормонов .Внутривенное введение сверхвысоких, ударных доз глюкокортикостероидных гормонов, или пульс-терапия, получило наибольшее распространение в медицине критических состояний – септический шок, астматический статус, острый инфаркт миокарда с развитием синдрома Дресслера, отек Квинке, отек мозга, синдром Лайела, рассеянный склероз и др. Стандартным считается применение пульс-терапии для профилактики и купирования криза отторжения трансплантата. Именно успешное применение пульс-терапии у больных с кризом отторжения, в основе которого лежит целый ряд иммунных нарушений, послужило основой для использования пульс-терапии у больных с аутоиммунными ревматическими заболеваниями.
Патофизиологическим обоснованием для применения ударных доз глюкокортикоидов является их способность активно взаимодействовать с системой иммунитета и подавлять воспалительные реакции. Одним из важнейших эффектов пульс-терапии является подавление активности нейтрофилов и моноцитов и способность вызывать транзиторную перераспределительную лимфопению. Благодаря тормозящему воздействию пулс-терапии на В-лимфоциты происходит достаточно стойкое снижение продукции иммуноглобулинов с последующим уменьшением образования аутоантител и ЦИК (циркулирующих иммунных комплексов).
Противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты ударных доз глюкокортикоидов в значительной степени определяются воздействием на систему цитокинов. Пульс-терапия оказывает выраженное тормозящее влияние на синтез противовоспалительных интерлейкинов-1, -6, -8 (ИЛ) и фактор некроза опухоли (ФНО), подавляет транскрипцию и усиливает деградацию генов, контролирующих синтез ИЛ-2-рецептлоров, занимающих центральное место в развитии иммунного ответа, через влияние на синтез липокортина и металлопротеиназ, участвующих в механизмах разрушения хряща, реализуется антидеструктивный и противовоспалительный эффекты пульс-терапии глюкокортикоидами.
До определенного времени оставался дискутабельным вопрос о дозировках, способах введения и препарате выбора для проведения пульс-терапии. В многочисленных исследованиях 80-90-х гг. убедительно доказано, что именно внутривенное введение ударных доз обладает перечисленными выше противовоспалительными и иммуносупрессивными эффектами и значительно превосходит по эффективности пероральное назначение глюкокортикоидов в аналогичных дозировках.
Препаратом выбора до настоящего времени, безусловно, является 6-метилпреднизолон , обладающий минимальной минералокортикоидной активностью и мощным противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом. В отличие от других глюкокортикоидных препаратов 6-метилпреднизолон обладает сбалансированным геномным и негеномными эффектами.
Концентрация метилпреднизолона в крови пропорциональна дозе вводимого препарата, связывание с белками плазмы носит линейный характер, 77% связывается с альбумином. Длительность действия метилпреднизолона составляет 24-72 часа после инфузии, через 24 часа 99% препарата выводится, и длительность эффекта обеспечивается влиянием на функцию лимфоцитов. Иммуносупрессивная и противовоспалительная активность пульс-терапии зависит от дозы, так внутривенное введение 1000 мг метилпреднизолона и более приводит к взаимодействию со всеми глюкокортикоидными рецепторами, их перезагрузке и экспрессии, что повышает эффективность лечения.
Преднизолон , как средство для проведения пульс-терапии, уступает по клинической эффективности метипреду (метилпреднизолону) в несколько раз, не обладает столь выраженным иммуномодулирующим эффектом и часто вызывает такие негативные минералокортикоидные эффекты, как задержка жидкости и артериальная гипертензия. Дексаметазон способен оказывать быстрый и выраженный антиаллергический эффект. Его назначение может быть целесообразным у больных с аллергическим васкулитом и поражением центральный нервной системы, сопровождающимся отеком мозга.
«Классической» методикой проведения пульс-терапии является внутривенное введение метипреда, ежедневно, в течение 3 последовательных дней, из расчета 15-20 мг на 1 кг веса больного в день (или 1000 мг на 1 м2 поверхности тела), что составляет в эквиваленте около 1200 мг преднизолона внутрь. Препарат разводят в 100-250 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят в течение 35-45 минут. Более медленное введение существенно снижает клиническую эффективность, в основном за счет снижения иммуносупрессивного эффекта. Быстрое введение, за 10-15 минут, может привести к тяжелым осложнениям, вплоть до развития острой сердечной недостаточности.
Более медленное введение (около 3 часов) с уменьшением дозы до 10 мг на 1 кг веса целесообразно у больных с сердечно-сосудистой патологией. Только в случае наличия показаний в капельницу добавляют гепарин (у больных с ДВС-синдромом, тромбозом), седативные препараты, панангин и сердечные гликозиды. Стимуляция фуросемидом через 15-20 минут после пульс-терапии допускается только в случае анурии или олигоанурии.
Комбинированное применение пульс-терапии метипредом и циклофосфаном состоит из классической 3-дневной пульс-терапии с добавлением циклофосфана во 2-й день, из расчета 15-20 мг/кг веса больного (или 1000 мг на м2 поверхности тела). Циклофосфан разводят в одном флаконе с метипредом в физиологическом растворе или глюкозе и вводят внтривенно капельно в течение 35-45 минут. Для уменьшения токсического воздействия циклофосфана возможно назначение боль ному обильного питья. В ряде случаев 1000 мг метипреда и 1000 мг циклофосфана назначается ежемесячно.
Побочные явления пульс-терапии метилпреднизолоном обычно ограничиваются тахикардией и гиперемией лица, которые в той или иной степени наблюдаются у большинства больных как непосредственно во время инфузии, так и несколько часов спустя (в редких случаях до 2 суток). У подростков и у лиц с предрасположенностью к тахикардии профилактически назначается седативные средства (например, оксазепам 5-10 мг). Тахикардия обычно легко купируется назначением 50 мг атенолола.
Значительно более редкими побочными эффектами являются эмоциональное возбуждение (бессонница), брадикардия и гипотония. Назначение седативных и снотворных препаратов быстро приводит к нормализации эмоционального статуса и сна. Брадикардия и гипотония наблюдаются не более чем в 1-2% случаев проведения пульс-терапии и обычно отмечаются во время инфузии метилпреднизолоном или в первые 1,5-2 часов после ее окончания. При первых симптомах развития гипотонии и брадикардии – слабости, головокружения, тошноты, нарушения зрения, необходимо немедленно начать терапию кардиотониками, в тяжелых случаях применять дексаметазон (от 16 до 40 мг внутривенно).
Среди осложнений пуль-терапии на первом месте стоит частое развитие интеркуррентных инфекций (бактериальных и вирусных), обычно наблюдается у ослабленных больных, при тяжелом обострении СКВ, при программном назначении пульс-терапии в комбинации с циклофосфаном. реальной профилактики не существует. Однако больные должны быть информированы о возможности развития инфекций и принять меры, направленные на предотвращение инфицирования.
Икота очень редко наблюдается после проведения пульс-терапии, однако в некоторых случаях может приобретать затяжной характер (от нескольких часов до нескольких суток), купируется подкожным введением атропина. Артрит коленных суставов, обычно коленных, наблюдается менее чем у 1% больных. артрит, как правило, развивается через несколько часов, реже суток, после инфузии, купируется назначением 100-150 мг индометацина или диклофенака.
Анафилаксия и внезапная смерть описаны в литературе как единичные случаи. Профилактикой анафилаксии является тщательный сбор аллергологического анамнеза, при ее развитии производят незамедлительное внутривенное введение 16-40 мг дексаметазона, норадреналина. Известны несколько случаев внезапной смерти больных, получавших пульс-терапию. летальный исход наблюдается на фоне развившейся желудочковой аритмии, которая, вероятно, была обусловлена острыми метаболическими нарушениями в миокарде.
Не рекомендуется назначение пулс-теапии при развитии ИБС, сердечной недостаточности, тяжелых аритмий и неконтролируемой артериальной гипертензии. С особой острожностью необходимо проводит пульс-терапию у лиц пожилого и старческого возраста. Для уменьшения риска кардиальных осложнений запрещается проведение пульс-терапии и петлевых диуретиков – фуросемида.
На фоне пульс-терапии с целью профилактики ульцерогенного действия обязательно назначение антацидных средств, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, для профилактики гипокалиемии - препаратов калия, калийсберегающих диуретиков, для профилактики вторичных бактериальных осложнений - антибактериальных препаратов. В связи с возможным развитием побочных действий пульс-терапии (периферических отеков, глюкозурии, нейропсихических нарушений, дискомфорта в желудке, инфекционных заболеваний кожи и мочеполовой системы, эпилептических припадков, колебаний артериального давления) рекомендуем ее проведение в условиях стационара, под наблюдением специалиста в течение 3-7 дней, дальнейшая терапия может проводиться амбулаторно. После окончания курса кортикостероидов рекомендуем прием препаратов, стимулирующих выработку собственных стероидов надпочечниками, - глицирам 0,05-0,1 от 2 до 6 раз в день за 30 минут до еды или сироп (или отвар) солодки длительностью от 3 до 6 месяцев.
Рассмотрим применение пульс-терапии при ревматоидном артрите и рассеянном склерозе.
Пульс-терапия у больных с ревматоидным артритом . Основным показанием для назначения пульс-терапии у больных ревматоидным артритом является развитие системных проявлений или так называемого ревматоидного васкулита. Появление стойкого лихорадочного синдрома, ревматоидных узелков, потери веса и прогрессирующей амиотрофии, распространенной лимфаденопатии – является веским основанием для назначения «классической» пульс-терапии. Трехдневная пульс-терапия метипредом высокоэффективна у больных с синдромом Стилла у взрослых и при синдроме Фелти. Выявление у больных ревматоидным артритом дигитального васкулита, выраженных сосудистых и трофических расстройств (язвы нижних конечностей, гангрена), полинейропатии и нефрита, требует проведения комбинированной пульс-терапии метипредом и циклофосфаном.
Пульс-терапия метипредом обычно оказывает быстрое положительное воздействие на суставной синдром у больных ревматоидным артритом. Уже на 2-3 день от начала лечения наблюдается значительная регрессия полиартрита, утренней скованности, увеличивается мышечная сила и функциональная активность. К сожалению, длительность клинического улучшения после пульс-терапии недостаточно продолжительна – от нескольких дней до 2-3 месяцев. Именно по этой причине пульс-терапия у больных ревматоидным артритом нельзя рассматривать как основное, «базисное», средство лечения.
Однако назначение пульс-теаприи у больных ревматоидным артритом с преимущественным поражением суставов может быть целесообразным в случае прогрессирующего течения и неэффективности базисных средств и НПВП. У больных с торпидным течением, быстрым прогрессированием деструкций суставов и неэффективностью (непереносимостью) базисных средств обоснованным представляется назначение комбинированной терапии с использованием плазмафереза, пульс-теаприи и больших доз метотрексата (20-40мг) внутривенно.
Пульс-терапия у больных с рассеянным склерозом . Основным стандартным методом терапии тяжелых обострений рассеянного склероза признано использование схем внутривенного введения кортикостероидов в пульс-дозах, что убедительно подтверждено рандомизированными исследованиями с использованием двойного слепого метода и результатами динамически проведенной МРТ, причем длительность обострений и выраженность остаточного неврологического дефицита зависят от своевременного проведенного курса именно такой терапии. Назначая кортикостероиды, прежде всего рассчитывают на мощное противоотечное, противовоспалительное и мембраностабилизирующее действие. Поэтому их использование целесообразно тогда, когда обострение проявляется тяжелыми симптомами (поражения спинного мозга, ствола мозга, мозжечка) и быстрое купирование отека и воспаления может способствовать более полному регрессу симптомов.
МРТ признана одним из основных методов постановки как диагноза, так и критериев в выборе тактики терапии, контроля за лечением. Однако в ряде случаев степень выраженности клинического обострения РС по данным МРТ не подтверждается появлением новых очагов или увеличением старых, накапливающих контраст, что, видимо, связано с декомпенсацией старых очагов и нарушением проведения импульса из-за неспецифических изменений гомеостаза. Применение в таких ситуациях кортикостероидов в пульс-дозах приводит к феномену быстрого клинического улучшения. Поэтому считаем, что в выборе тактики терапевтического воздействия при рассеянном склерозе все же ведущей должна оставаться степень тяжести клинических проявлений, а данные МРТ - только дополнительными.
В случае же нерезко выраженных признаков обострения рассеянного склероза, но с выявленим «активных» очагов на МРТ, накапливающих контраст (магневист), либо появление дополнительных очагов при исследовании вызванных потенциалов являются абсолютным показанием для проведения пульс-терапии с переходом после окончания ее на препараты с нейропротекторным действием, а лучше на препараты пролонгированной модифицирующей терапии. Не количество очагов является основополагающим для проведения интенсивной терапии, а подтверждение активности очагов демиелинизации. Достаточно одного демиелинизирующего очага, но активного и плюс выраженная клиника - и это уже основание для проведения кортикостероидной пульс-терапии.
Метилпреднизолон (метипред, солу-медрол) вводится по 500-1000 мг в 200-400 мл физраствора в/в капельно по 25-30 капель в минуту 1 раз в день в первой половине суток, 3-7 дней в зависимости от тяжести обострения. Использование дозы 1000 мг мы рекомендуем больным с выраженными поражениями ствола мозга, атаксией, потерей зрения. При преобладании нарушений пирамидной и чувствительной сферы препарат показан в суточной дозе 500 мг. Увеличение инвалидизации по шкале EDSS даже в одной из оцениваемых систем более чем на 1 балл, даже в виде моносимптома (например, снижение слуха, атаксия, парез лицевого нерва), требует обязательного проведения пульс-терапии.
